Самостоятельное отстаивание интересов: как справиться с болью в спине (2015)

Большинство пациентов редко получают от врача самую важную часть рекомендаций по избавлению от боли в спине — знания и понимание своего состояния, необходимые для того, чтобы стать своим собственным лучшим защитником. Они остаются в неведении и разочаровании, не понимая, от каких привычек нужно отказаться, чтобы устранить причину боли. Кроме того, им нужны рекомендации о том, что нужно сделать, чтобы избавиться от боли и вернуться к привычному образу жизни.

«Пассивные» методы лечения, такие как назначение обезболивающих препаратов без устранения первопричины, редко приводят к долгосрочному решению проблемы. Лекарства могут быть частью комплексного подхода, но тщательное изучение конкретных факторов, вызывающих боль у конкретного человека, позволит выявить механизм возникновения боли и разработать целенаправленный план лечения.

Существует несколько популярных мифов о болях в спине, которые могут помешать выздоровлению. «Неспецифическая боль в спине», «идиопатическая боль в спине», «люмбосакральная напряженность» — так называют пациентов с болями в спине. Эти «неспецифические диагнозы» указывают на то, что у пациента не была проведена компетентная оценка механизма возникновения боли. Еще один популярный диагноз — «дегенеративное заболевание межпозвоночных дисков». Я прихожу в отчаяние, когда расстроенный пациент делится со мной своими страхами по поводу этого якобы прогрессирующего заболевания. Когда я говорю им, что на самом деле у них нет такого заболевания, их реакция варьируется от облегчения до гнева по отношению к человеку, который неправильно диагностировал их состояние. Диагноз «дегенеративное заболевание межпозвоночных дисков» — это все равно что сказать морщинистой свекрови, что у нее «дегенеративное заболевание лица»! Вряд ли вы сможете привлечь врача к ответственности — эта машина слишком велика. То же самое можно сказать и о ложной надежде на то, что тщательное обследование, которое поможет составить подробный план восстановления, можно пройти за 15 минут на обычном приеме у врача. Удивительно, но многих людей можно направить на более тщательную самодиагностику, которая поможет выявить конкретные провоцирующие факторы боли, связанные с определенными движениями, позами и нагрузками. Такой подход часто позволяет пациентам впервые получить точную оценку причин боли. Исходя из выявленных провоцирующих факторов, можно разработать стратегию движений, которая позволит двигаться, избегая провоцирующих факторов. При индивидуальном подходе к лечению пациентов с болями в спине можно понять, почему один и тот же метод может быть очень эффективным для одного пациента и бесполезным для другого. Используя знания, полученные в ходе обследования, они могут:

1. устранить факторы, вызывающие боль;

2. создать условия для безболезненных движений.

Цель состоит в том, чтобы найти подход, который будет эффективен для них и поможет устранить причины дискомфорта.

Оценка

Попытки диагностировать заболевания спины, сопровождающиеся болевым синдромом, только на основании анатомических особенностей возможны, но сложны. Однако единственный врач, которому может быть полезна диагностика на основе изучения тканей (то есть с помощью рентгена, сканирования и пальпации), — это хирург, который стремится лишь «устранить боль». Факты свидетельствуют о том, что боль в спине почти всегда усиливается из-за определенного движения, позы или нагрузки. Движения, позы и нагрузки, которые усиливают боль в спине, а также те, которые переносятся легче, можно выявить с помощью ряда простых диагностических тестов. Затем составляется план профилактики, направленный на устранение конкретных причин — так называемых болевых триггеров (движений, поз и нагрузок, выявленных с помощью провокационных тестов). После этого разрабатывается комплексный план реабилитации, направленный на восстановление функций и устранение этих триггеров. При использовании этой системы пациенты с болями в спине распределяются по категориям в зависимости от того, какие нагрузки они переносят с трудом. Например, у людей с «непереносимостью сгибания позвоночника» симптомы могут усиливаться, когда они сидят, завязывают шнурки и т. д., но при этом они обнаруживают, что могут выдерживать очень большие нагрузки, когда позвоночник не сгибается, а движение передается на тазобедренные суставы. Становится понятен план профилактики и подход к реабилитации. Оценка, позволяющая правильно классифицировать пациентов с болями в спине с точки зрения болезненных движений, поз и нагрузок, дает четкое клиническое направление и позволяет избежать бесполезного недиагностического определения «неспецифическая боль в спине».

Необходимые элементы для поддержания функции(тросы и подвижность)

Определенные нагрузки на позвоночник необходимы и являются частью поддержания здоровья спины, но некоторые из них вредны и со временем могут привести к травмам. Однако реакция каждого человека на нагрузку индивидуальна и зависит от биологических особенностей, травм, адаптации к тренировкам, генетики и скорости восстановления. Здоровая спина без болей — это результат оптимальной нагрузки, не слишком большой и не слишком маленькой.

Правильная работа мышц важна для поддержания здоровья спины и избавления от болей в ней. Без окружающих позвоночник мышц он был бы совершенно бесполезен и не смог бы выдерживать вес верхней части тела. Мышцы сокращаются скоординированно, что позволяет им действовать подобно растяжкам, предотвращая прогиб позвоночника и его деформацию при высоких нагрузках. Укрепляя и стабилизируя туловище, эти мышцы обеспечивают подвижность рук и ног. Такое движение без напряжения возможно только при условии, что мышцы кора напряжены, а плечи и бедра достаточно подвижны. Как и в случае с самосвалом или гоночным автомобилем, некоторые детали должны быть жесткими, а некоторые — подвижными, чтобы обеспечить необходимую функциональность в зависимости от поставленной задачи. Люди часто задаются вопросом, что важнее при работе с позвоночником: жесткость или подвижность. Оказывается, нужны и то, и другое. Мышцы позвоночника постоянно регулируют баланс стабильности и подвижности. Эта «золотая середина» определяется рядом принципов движения.

Что вызывает заболевания спины?

Существует множество причин заболеваний спины, но в научной литературе наиболее подробно описаны несколько возможных механических причин. После того как пациент испытал боль и нервная система становится более чувствительной, реакция человека на боль зависит от множества факторов, которые могут повышать или понижать болевую чувствительность. Реакция на величину, повторяемость и продолжительность нагрузки зависит от биологических особенностей, адаптации, размера тела и наличия травм в анамнезе. Например, у межпозвоночных дисков есть предел выносливости, то есть ограниченное количество сгибаний, которые они могут выдержать, прежде чем начнут болеть. Возможность беспрепятственного движения между дисками зависит от таких факторов, как уровень гидратации (время суток), соответствующая нагрузка в момент сгибания, направление оси сгибания, а также образ жизни пациента и его подход к тренировкам. Если, например, человек продолжает сгибать болезненный диск, продолжая наклоняться и прогибаться в пояснице, то, скорее всего, его состояние ухудшится или, по крайней мере, ситуация усугубится. Тот же механизм усугубляется при длительном сидении — в этом случае позвоночник (особенно нижние межпозвоночные диски в поясничном отделе) находится в состоянии сгибания. Как ни странно, пациентам, которые не переносят сгибание, иногда советуют подтягивать колени к груди, чтобы облегчить боль. Это движение активирует рецепторы растяжения в мышцах-разгибателях спины, что приводит к кратковременному облегчению боли примерно на 15 минут, но при этом пациент не осознает, что такое сгибание приводит к дальнейшему повреждению и/или повышению чувствительности основного болевого механизма. Несмотря на то, что пациент, возможно, нашел «быстрое решение» или краткосрочное средство от боли, на самом деле он лишь усиливает болевые ощущения и провоцирует новые приступы в будущем. Такие растяжки запускают опасный цикл: они временно притупляют боль, но провоцируют ее в долгосрочной перспективе.

Такие пациенты часто испытывают облегчение, часто меняя положение тела и даже быстро ходя, но сидеть они просто не могут. Чтобы предотвратить сгибание поясничного отдела позвоночника, можно подложить под поясницу небольшую подушку. Также обычно помогают специальные упражнения, направленные на борьбу с накопительным стрессом, вызванным длительным сидением. Здесь важно выработать паттерн движения «бедренный шарнир», который заменит сгибание позвоночника. Это лишь один пример того, как провокационное тестирование и классификация пациентов, страдающих от болей в спине, позволяют разработать более эффективные подходы к профилактике и реабилитации, чем при обычном поспешном визите к врачу. Существует множество других подкатегорий, в которых применяются разные стратегии, позволяющие устранить причину боли и избавиться от нее. Соблюдая несколько правил, можно повысить устойчивость к провоцирующим боль факторам.

Обратите внимание на особенности движений, характерных для спортсменов, строителей, фермеров и т. д. При наличии правильно выявленного набора специфических стрессовых факторов все эти люди могут изменить свои движения, чтобы устранить болевые триггеры и выполнять необходимую работу, не перегружая позвоночник. Как и в случае с любым другим видом боли, чем меньше человек подвержен воздействию триггеров, тем быстрее он сможет избавиться от болезненной реакции на них.

Оценка и провокационные тесты: движения, позы и нагрузки

При обычном ортопедическом осмотре определяется диапазон подвижности позвоночника, а также некоторые неврологические показатели, такие как сила рефлексов, и, возможно, некоторые качественные показатели мышечной силы. Эти показатели мало что дают для разработки программ профилактики и реабилитации. В качестве примера можно привести исследование, в ходе которого мы отслеживали состояние пациентов с болями в спине, обратившихся за помощью в клинику лечения боли (Паркс и др., 2003). Мы обнаружили, что результаты первичной оценки практически не коррелируют с тем, у каких пациентов действительно наступило полное выздоровление и они вернулись к работе. Было доказано, что асимметрия силы и подвижности (особенно в тазобедренных суставах) связана с заболеваниями спины и может служить их предвестником. Также было доказано, что дисбаланс выносливости мышц туловища может служить предвестником заболеваний спины в будущем. Таким образом, коррекция этих асимметрий с помощью корректирующих и терапевтических упражнений должна быть первым этапом любой программы реабилитации. Провокационные тесты, то есть тесты, намеренно вызывающие дискомфорт, — еще один важный инструмент для определения того, какие позы, движения и нагрузки усиливают боль, а какие переносятся хорошо. Один из таких тестов заключается в том, что пациент, испытывающий боль, садится на стул и, выпрямившись, тянет сиденье стула на себя, чтобы сжать позвоночник. Обычно это не должно вызывать дискомфорта. Затем пациент наклоняется вперед, сгибая позвоночник, и повторяет упражнение. Если это вызывает боль, значит, мы имеем дело с пациентом, который не переносит сгибание. Другими словами, действия, при которых человек наклоняется вперед, нарушая осанку, теперь можно считать провоцирующими факторами боли. Я привожу множество примеров провоцирующих факторов боли, таких как непереносимость разгибания или, возможно, непереносимость определенных стратегий активации мышц в «Механике спины». Избегание провоцирующих факторов боли в сочетании с определенными упражнениями может повысить устойчивость и выносливость, чтобы человек мог выполнять действия без боли.

Что нужно знать каждому пациенту/работнику

Система производственной медицины не всегда предоставляет всем заинтересованным сторонам необходимую информацию для оптимизации движений без боли и восстановления трудоспособности. Каждый работник, страдающий от болей в спине, должен знать следующее, чтобы ускорить свое восстановление:

1. Результаты экзаменов – их текущие оценки дают представление о будущих целях;
2. Естественный анамнез и прогноз – нет доказательств того, что заболевания спины сохраняются до выхода на пенсию и фактически часто устраняются с помощью соответствующей классификации и планов лечения;
3. Причины боли – пациенты часто бывают поражены, обнаруживая, что то, как они двигаются и активируют мышцы, может устранить боль;
4. Чего они должны избегать – устранение причины расстройств очевидно, это также позволяет терапии быть более эффективной с помощью двух механизмов: 1. Чувствительность к боли снижается за счет уменьшения центральной сенсибилизации; 2. Позволяет тканям заживать / адаптироваться.
5. План восстановления – прогрессия, которая начинается с устранения двигательных нарушений с помощью корректирующих и терапевтических упражнений, затем стабилизации тех областей тела, которые нуждаются в стабилизации, и мобилизации тех, которые нуждаются в мобилизации, затем повышения выносливости, чтобы щадящие движения можно было повторять даже при переутомлении, затем наращивания некоторой силы и, возможно, способности генерировать энергию в бедрах и плечах, если присутствует профессиональная потребность (McGill, 2016).

Результаты тестов

Провокационные тесты в сочетании с тестами на симметричность движений в суставах, силу и выносливость позволяют составить эффективную классификацию для людей, страдающих болями в спине. Классификация помогает составить план терапии и определить, каких паттернов следует избегать. Тестирование проводится на протяжении всего процесса восстановления, чтобы определить допустимые уровни нагрузки в конкретных позах и движениях и подобрать «дозировку» лечебной физкультуры индивидуально для каждого пациента.

Вкратце:

Не существует такого понятия, как «неспецифическая боль в спине» или остеохондроз — есть только люди, которые не прошли тщательное обследование. Существует причинно-следственный механизм, который можно определить как непосредственную причину подавляющего большинства болей в спине.

Традиционный подход в медицине, основанный на 15-минутных приемах, не дает возможности ни показать пациенту причину его боли, ни предложить эффективный план действий по устранению этой причины и восстановлению подвижности без боли. Книга «Back Mechanic» — это пошаговое руководство, которое поможет читателю стать самому себе лучшим помощником в борьбе с болями в спине. Подробные иллюстрации сопровождают каждый шаг. Не существует универсального подхода, который подошел бы всем. Эта книга о том, как выявить свои индивидуальные триггеры и научиться их избегать, а также о комплексном подходе к каждому набору корректирующих упражнений, которые помогут скорректировать ваши двигательные паттерны и восстановить выносливость и силу. Я рад сообщить, что методы, описанные в этом руководстве, позволяют 95 % людей, которым рекомендовали хирургическое вмешательство, избежать операции. Это руководство станет незаменимым помощником для всех, кто хочет справиться с болями в позвоночнике и стать самому себе врачом. Каждый из нас может стать своим собственным мануальным терапевтом.